Как вылечить булимию — признаки и симптомы болезни

Нервная булимия — заболевание, которое характеризуется четкой цикличностью. Сначала человек переедает в приступе компульсии, а после следует одно из компенсаторных действий, которые призваны помочь ему избежать набора веса. Он может, например, вызывать рвоту, принимать слабительные или голодать.

Исследования показывают, что у двух-трех женщин из ста в какой-то момент жизни отмечались признаки нервной булимии. У мужчин же показатель гораздо ниже — булимия развивается всего у двух или трех из тысячи.

Многие люди переедают в течении дня, съедая больше калорий, чем нужно для работы тела, но компульсивное переедание при булимии работает иначе: человек съедает большое количество еды в течении ограниченного времени — чаще всего за два часа.

В этот период он может съесть целый торт вместо пары кусочков или полкило мороженого вместо стограммового стаканчика.

1. После переедания больной вызывает рвоту, принимает слабительные или мочегонные препараты — это наиболее распространенная форма;
2. После переедания больной до изнеможения выполняет физические упражнения или голодает от одного до нескольких дней.

Порочный круг переедания и компенсаций становится постоянным. Больной сначала ест столько, что ощущает физическую боль, а потом резко принимается компенсировать свой срыв — настолько резко, что чувствует себя потом ужасающе голодным.

Когда цикл повторяется, как минимум дважды в неделю на протяжении трех месяцев, считается, что больной соответствует официальным критериям нервной булимии.

Диагностика при этом часто затруднена, поскольку больные булимией в большинстве случаев стыдятся своего пищевого поведения и скрывают циклы переедания и компенсации от окружающих. При этом, поскольку они уничтожают потребляемые во время переедания калории, вес у них остается нормальным.

Но компенсаторные механизмы нездоровы и плохо сказываются на организме.

Во многом в результате развития осложнений, в 2005 и 2006 году в Америке больных с булимией госпитализировали настолько часто, что они составили 24% от всех, кого госпитализировали вообще.

Физиология, психология, социология

Исследования показывают, что нервная булимия наследуется примерно на 55%, что означает, что риски, которые обеспечивает врожденная генетическая уязвимость, лишь немногим больше, чем риски, возникающие в результате воздействия среды — например, взросления в культуре, где ценится низкий вес и худоба.

Также они показывают, что к развитию булимии предрасположены девочки, склонные к перфекционизму, имеющие низкую самооценку и проблемы с восприятием себя (особенно своего веса и фигуры), имеющие проблемы с настроением и контролем собственного поведения.

Пациентки, которые подвергались сексуальному или физическому насилию, члены семей которых постоянно конфликтуют друг с другом и друг друга критикуют, также в большой степени подвержены риску развитию булимии — и других расстройств питания.

Болезнь чаще всего развивается в молодости — у подростков и тех, кто только перешагнул рубеж восемнадцатилетия. Как правило, первый эпизод переедания становится результатом стресса, подавленности, сильного голода или чувства отвращения к собственному весу и фигуре.

Варианты лечения

Хотя точная стратегия зависит исключительно от индивидуальных особенностей, рекомендации Американской психиатрической ассоциации по лечению нервной булимии утверждают, что начинать нужно, сочетая консультирование по вопросам питания с психотерапией, предпочтительно когнитивно-поведенческой.

Консультация по вопросам питания

Чтобы разорвать свой порочный цикл, пациентам нужно научиться структурировать приемы пищи, задавать им определенный темп, и при этом вписываться в ежедневно разрешенное количество калорий, которое необходимо для поддержания веса.

Обычно им помогает составить четкое меню и расписание, после чего следовать ему шаг за шагом, без отступлений.

Когнитивно-поведенческая терапия

Исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия для взрослых с нервной булимией является самым подходящим типом психотерапии.

Она помогает:

• выявить и изменить искаженные представления о себе и о еде, которые и стали причиной компульсивных перееданий;
• найти лучшие способы справиться со стрессом, который обычно также играет большую роль в переедании.

Большинство врачей, впрочем, считают, что медикаменты нужно включать сразу, поскольку с ними терапия дает лучший результат, чем без них — это убеждение подтверждается исследованиями.

Пусть психотерапия способна быстро разорвать цикл переедания и компенсации. Медикаменты помогут больному справиться с симптомами и избежать рецидивов — фактически, станут его опорой и поддержкой во время работы с психикой.

Межличностная терапия

Другой вариант психотерапии — межличностная терапия. Она рассматривает любые проблемы, как результат трудностей в отношениях с людьми, и потому помогает пациенту улучшить их. Для некоторых пациентов это может стать отличным дополнением к когнитивно-поведенческой терапии, особенно если причиной их перееданий стало когда-то пренебрежение окружающих.

Самопомощь

Стратегии самопомощи — это хорошее дополнение к психотерапии.

Они включают, например:

• общение с людьми в группах поддержки для страдающих булимией;
• фильтрацию информации, способной спровоцировать срыв;
• медитации;
• самоподдержку, способную снизить стресс.

Сама по себе самопомощь не является лечением, но с ней легче справиться с периодом восстановления.

Антидепрессанты

Единственным одобренным антидепрессантом, который применяется для лечения расстройств пищевого поведения, является флуоксетин, он же Прозак. Хотя большинство исследований проводилось на взрослых с нервной булимией, предполагается, что он работает и для подростков.

Были также исследования, которые проверяли реакцию больных с булимией на сертралин, он же Золофт, и большинство из них пришли к выводу, что он также может быть эффективен. Но было их заметно меньше, чем на тему Прозака, потому многие врачи сомневаются и назначают то, в чем уверены.

Исследования показывают, что антидепрессанты быстро снижают частоту перееданий и компенсаций, а также улучшают настроение. Но они же показывают, что пациенты, которые пренебрегают комплексным лечением и принимают исключительно таблетки, раньше отказываются от терапии и более склонны к рецидивам.

Другие медикаменты

Если пациент не показывает положительной реакции на антидепрессанты, врач может попробовать назначить лекарства другой группы, но доказательства их полезности достаточно шатки. Самый обоснованный вариант — топирамат, который входит в состав Топамакса. Но у него много побочных эффектов, вплоть до значительной потери веса.

Многих же групп следует в принципе избегать.

Результаты лечения в долгосрочной перспективе

Хотя существует много вариантов лечения нервной булимии, эффективность их в краткосрочной перспективе остается обескураживающе низкой. Без настойчивости добиться улучшения невозможно.

Исследования показывают, что только около 45% пациентов с нервной булимией достигли краткосрочной ремиссии после лечения, в котором сочетались психотерапия и медикаментозная терапия. 35% — после психотерапии без лекарств и 20% после лекарств без психотерапии.

Долгосрочные перспективы обнадеживают больше. В исследованиях, которые следили за состоянием больных булимией на протяжении 10 лет после прохождения лечения, результаты следующие: 70% окончательно выздоровели и не страдают от рецидивов.

При этом, чем раньше будет начато лечение, тем меньше будут негативные последствия для здоровья. Если же затянуть или вовсе не начать лечение, начнет страдать не только психическое здоровье пациента, но и физическое состояние его организма.

Последствия отсутствия лечения

Как и у нервной анорексии, у нервной булимии существует множество медицинских осложнений. Все они являются результатом цикла перееданий и компенсаций. Наиболее сказывающимися из способов компенсации являются:

• рвота;
• злоупотребление слабительными.

Именно этими двумя способами пользуются 90% больных. Некоторые из осложнений потенциально чрезвычайно опасны, и пациенты должны быть о них в курсе, чтобы лечение было более эффективным.

Другие методы компенсации, такие, как злоупотребление мочегонными, встречаются гораздо реже, потому будут упомянуты кратко.

Кожа

Булимия оказывает эффект на кожу — это доказывают исследования.

Причиной может стать:

• Низкая масса тела (индекс массы меньше 20). Последствия сходны с дерматологическими проявлениями голодания. У больного могут развиваться патологическое выпадение волос, аномальная сухость кожи, зуд, ломкость ногтей, чрезмерный рост волос на не предназначенных для этого местах.
• Постоянно вызываемая самостоятельно рвота. Пациенты, которые вызывают рвоту, делают это механически, вставляя в рот пальцы. В конечном итоге кожа травмируется о зубы, на костяшках образуются царапины, ссадины и, в результате, мозоли. Выглядят они достаточно характерно и являются клиническим признаком булимии — называется это «знак Рассела», по имени психиатра, впервые отметившего характерные мозоли у своих пациентов.

Симптомы не компенсируются уходовыми средствами: например, выпадение волос без излечения от булимии не поможет остановить ни репейное масло, ни домашние маски, ни визит к трихологу.

Глаза, уши, нос

Вызываемая самостоятельно рвота может приводить к повреждениям сосудов глаз и носа. Результатом становятся кровоизлияния, провоцирующие появление красных пятен на белках глаз и сильное носовое кровотечение.

Первое относительно безобидно, второе может заметно ухудшать качество жизни.

Зубы

Стоматолог будет первым, кто увидит, что пациентка имеет привычку самостоятельно вызывать у себя рвоту.

Аномалии ротовой полоски у людей с булимией выражены и заметны:

• Эрозия зубов. Происходит обычно на языковой поверхности зубов верхней челюсти. Зубы нижней челюсти также могут быть затронуты, но их в некоторой степени защищает от воздействия желудочной кислоты язык. Появляются эрозии уже через полгода после того, как больной начинает регулярно самостоятельно вызывать у себя рвота. Скорость и выраженность их определяется длительностью болезни, видами употребляемой пищи, гигиеной полости рта, частотой рвоты и исходным качество структуры зубов.
• Кариес. Повышенная частота кариеса регистрируется обычно, как результат пристрастия к продуктов с высоким содержанием углеводов, повышенного употребления газированных напитков, плохой гигиены полости рта, а также воздействия желудочной кислоты.
• Гингивит (кровоточивость десен) и пародонтоз. Возникают в результате многократного воздействия желудочной кислоты, которая приводит к хроническому раздражению и кровотечению.
• Сухость. У больных, самостоятельно вызывающих у себя рвоту, снижается скорость слюноотделения и, как результат, возникает постоянная сухость во рту.

Как и в случае с остальными симптомами, проблемы с зубами и ротовой полостью проходят только после устранения причины и не поддаются симптоматическому лечению в принципе.

Глотка

Частая рвота, вызываемая самостоятельно, приводит к повреждению сфинктеров пищевода, и, как результат, к появлению кислотного рефлюкса — то есть, к обратному току желудочных соков вверх, к глотке.

Отрыгнутое кислотное содержимое может вступать в контакт с голосовыми связками и окружающими областями, приводя к возникновению сопутствующих симптомов, среди которых:

• хрипота и изменение тембра голоса;
• боли при глотании;
• хронический кашель;
• жжение в горле;
• боль.

Подобные результаты вызванной самостоятельно рвоты наблюдаются практически у всех больных, страдающих от булимии.

Желудочно-кишечный тракт

Пациенты, которые самостоятельно вызывают у себя рвоту, обычно жалуются на симптомы: обратный рефлюкс, проблемы с актом глотания и боли в загрудинной области после принятия пищи. Все эти жалобы — результат развития аномалий пищевода.

При повторяющейся рвоте пищевод страдает от многократного воздействия кислотного содержимого желудка и от микротравм. Последствиями становятся эрозия, язвы, кровотечение.

В худшем случае разовьется пищевод Барретта — состояние, при котором нормальный для пищевода гладкий эпителий заменяется на цилиндрический, характерный для кишечника. Это, фактически, предраковое состояние, которое хорошо видно при скрининге, на который положено направлять пациентов со стойкими хроническими симптомами рефлюкса, не поддающимися терапии.

Еще возможно развитие синдрома Бурхаве (он же спонтанный разрыв пищевода), который сопровождается целым комплексом симптомов: боль в груди, одышка, боли при зевоте, учащенное дыхание, тахикардия, сильный стресс. Если это произойдет, потребуется срочное хирургическое вмешательство. Однако, к счастью, синдром Бурхаве встречается очень редко.

Интересно, что несмотря на частоту жалоб, эндоскопическая картина у пациентов практически нормальна или демонстрирует небольшие эрозии. Потому верхняя эндоскопия назначается только тем, кто страдает от булимии несколько лет и все эти годы вызывает у себя рвоту. Либо тем, у кого появляются объективные новые симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.

Исследования моторики пищевода не показывают разницу между больными и здоровыми людьми. Также ученые пока не знают, почему частота жалоб на работу желудочно-кишечного тракта никак не коррелирует с объективными результатами эндоскопии.

Возможно, жалобы — результат психосоматики, но доказательств, которые могли бы подтвердить абсолютную правдивость этой теории, пока нет.

Гормональная система

Повторяющаяся рвота может привести к обезвоживанию и последующим нарушениям в регуляции секреции системы стероидных гормонов.

В результате почки начинают удерживать больше солей, потому что именно с их помощью проще всего задержать воду, кровь становится более плотной, уровень калия в ней, напротив, падает. Все вместе складывается в синдром псевдо-бартера.

При этом, даже после того, как больной перестает вызывать у себя рвоту, альдостерон продолжает вырабатываться в повышенных количествах. Почки удерживают соли, вода задерживается в организме, оттока больше нет — результатом становятся тяжелые периферические отеки, особенно сильные, если пациенту вводят в кровь солесодержащие жидкости для того, чтобы снять обезвоживание.

При этом, если больной вызывает рвоту не постоянно, а периодически, содержание гормона в крови у него будет нормальным, поскольку организм не будет считать состояние близким к обезвоживанию.

Сердце

Обезвоживание в результате повторяющейся рвоты приводит к появлению неприятных симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы.

Среди них:

• тахикардия, которая проявляется быстрым беспорядочным учащением пульса;
• гипотензия, которая проявляется сильным снижением артериального давления;
• ортостаз, при котором больной, вставая с постели, чувствует тошноту и головокружение;
• гипокалемия, при которой снижается уровень калия в крови.

Все вместе приводит к длительным интервалам QTc. Говоря проще, у больного повышается риск развития аритмии, которая будет сопровождаться одышкой, обмороками, иррадиирующими болями, неравномерным сердцебиением. Среди аритмий есть даже специфический тип желудочковой тахикардии, который может быть смертельным.

Также, хотя большая часть пациентов использует собственные пальцы или что-нибудь твердое, чтобы вызвать рвоту, некоторые применяют специальный сироп, который когда-то использовали для лечения острых отравлений и попадания внутрь инородных предметов.

Многие злоупотребляют им, поскольку не вполне адекватно воспринимают реальность.

Активный ингредиент сиропа — эметин, вещество, имеющее длительный период полураспада и способное накапливаться до токсичного уровня при постоянном приеме. Токсичность его способна привести к повреждению сердечных тканей, вызвать застойную сердечную недостаточность, желудочковую аритмию и внезапную смерть от инфаркта или инсульта.

Фертильность

Хотя булимия и не связана с фертильностью настолько заметно, как анорексия, она все же оказывает влияние на здоровье пациентки и сказывается на ее шансах выносить ребенка.

В определенных случаях, если масса тела очень низкая, могут пропадать менструации. Кроме того, исследования показывают, что у пациенток с булимией больший риск выкидыша, чем у здоровых девушек, даже если их вес вполне вписывается в рамки нормального.

Легкие

Рвота, казалось бы, не должна оказывать эффекта на легкие и, между тем, у булимии есть неприятные последствия и в этой сфере:

• Аспирация — попадание рвотных масс в легкие при неосторожности. На рентгене будет видно помутнение нижних долей легких, а основным симптомом будет внезапная затрудненность дыхания и одышка.
• Пневмомедиастинум — попадание воздуха в клетчатку стенки легкого.
• Наличие инородного тела в легком — при проглатывании предмета, которым вызывалась рвота.

Осложнения в легочной сфере встречаются относительно редко, но их все же нельзя сбрасывать со счетов.

Последствия злоупотребления слабительным

У пациентов с нервной булимией много способов компенсации. Рвота, вызываемая самостоятельно, самый из них популярный. Вторым по популярности является злоупотребление слабительными.

Их можно объединить в пять групп, в зависимости от механизма их действия:

• сыпучие слабительные;
• осмотики;
• поверхностно-активные вещества;
• разжижающие;
• стимулирующие.

Как правило, большинство пациентов с булимией злоупотребляет стимулирующими слабительными, содержащими фенолфталеин, сенну, бисакодил и антрахинон. Они действуют быстро и напрямую усиливают перистальтику (то есть подвижность) толстого кишечника, приводя к выводу большого количества водянистого жидкого стула.

Медицинские последствия злоупотребления слабительными многочисленны и все они оказывают влияние на желудочно-кишечную систему:

1. Уменьшение объема циркулирующей крови за счет потери жидкости.
2. Нарушения электролитного обмена.
3. Катарсический синдром, при котором толстая кишка теряет подвижность из-за привычки к стимулирующим слабительным. В результате кишка расширяется и теряет способность проталкивать каловые массы. Увидеть это можно на рентгене.
4. Деградация определенных отделов кишечника, вызванная токсическим действием слабительных препаратов.
5. Проблемы с эпителием внутри кишечника и с клетками, работающими в нем.

Все в результате складывается в классическую симптоматику: замедленный, практически отсутствующий без слабительных, стул. При этом больной может быть более или менее восприимчив к слабительному и от этого зависит, насколько разрушительным будет эффект применительно к его организму.

В худшем случае катарсический синдром толстой кишки окажется потенциально необратим. В лучшем — запоры постепенно пройдут, если проявить терпение при отказе от слабительных.

Системные последствия злоупотребления слабительными вытекают из уменьшения объема циркулирующей крови и электролитных нарушений, которые развиваются в результате диареи и попыток организма хоть как-то компенсировать наносимый вред.

Электролиты, которые теряются из-за слабительного, это хлорид, кальций, бикарбонат и калий. Недостаток калия приводит в дальнейшем к замедлению моторики кишечника, плюс появляется риск формирования тяжелого отека, если слабительные резко отменить.

Хроническая диарея также встречается среди симптомов, с которыми сталкиваются люди, злоупотребляющие слабительными.

Общие изменения состава крови в соответствии со способом компенсации

Способ компенсации	Натрий	Калий	Хлорид	Бикарбонад
Диуретики	Уменьшается или остается в норме	Уменьшается	Уменьшается	Повышается
Слабительное (недолгий прием)	Уменьшается или остается в норме	Уменьшается	Повышается	Уменьшается
Слабительное (долгий прием)	Уменьшается или остается в норме	Уменьшается	Уменьшается	Повышается
Рвота	Уменьшается или остается в норме	Уменьшается	Уменьшается	Повышается

Из-за того, что большинство больных булимией злоупотребляет слабительными, терапевт должен задать пациенту соответствующие вопросы, даже если тот о подобном симптоме молчит.

Также в диагностике могут помочь анализы кала и мочи, и токсикологические анализы.

Если же пациент жалуется на хроническую диарею, у которой нет очевидного источника, терапевт также заподозрит, что он принимает слабительные. Исследования показывают, что как минимум 15% страдающих булимией их принимают — при том, что отрицают это практически все.

Именно поэтому для пациента так важно доверять терапевту. Чем раньше начнется настоящее лечение, тем раньше начнется и восстановление, а после слабительных оно может занять недели, если не месяцы.

Заключение

Подобно нервной анорексии, нервная булимия связана с многочисленными медицинскими осложнениями, тяжесть которых зависит от того, какой способ компенсации использует больной и как часто он это делает. Многие из осложнений могут быть довольным серьезными и вызывать последствия, которые придется лечить долго и мучительно.

Именно поэтому так важно начинать терапию булимии как можно раньше, а также повышать психологическую грамотность населения, чтобы никто больше не советовал в интернете рвоту, как легкий способ избавиться от «лишних» калорий.