Узнать подробности

Современные методы лечения ожирения

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

Ожирение необходимо лечить и обосновывается эта необходимость его неблагоприятным влиянием на организм. Взрослые с избыточным весом (с индексом массы тела, который кратко называется ИМТ, составляющим больше 25) или с ожирением (ИМТ от 30) подвергаются повышенному риску ранней смертности и более подвержены многим заболеваниям — например, диабету второго типа, гипертонии, дислипидемии, апноэ сна, проблемам с сосудами и сердцем.

Ожирение сказывается на экономике, а среди его психосоциальных последствий ученые выделяют пренебрежение своим внешним видом, ухудшение качества жизни и глубокую депрессию.

В России цифры менее критичны, но все равно вызывают беспокойство: 40% населения страдает избыточным весом, часть этих людей — от настоящего ожирения. В мировом масштабе ожирением обеспокоена и призывает к действиям Всемирная Ассоциация Здравоохранения.

К счастью, чтобы значительно уменьшить шанс негативных последствий, человеку с ожирением обычно достаточно похудеть на 10% от общего веса. Такое небольшое снижение положительно влияет на уровень сахара в крови, на артериальное давление и на состав крови.

Оценка масштаба проблемы

Изначально то, насколько негативно влияет вес на шансы ранней смертности, определяли по соотношению реального веса с идеальным. А тот, в свою очередь, вычисляли в зависимости от роста, пола и статистики, которую собирали страховые компании — у них была возможность оценить, люди с каким весом умирают чаще.

Однако, у такой концепции идеального веса был существенный недостаток: он определялся по тем людям, которые могли позволить себе страхование жизни, а это были преимущественно мужчины, причем из среднего класса и выше.

Также его вычисляли, основываясь на самом факте смерти, а не на том, что ее вызвало — следовательно, трудно было оценить, насколько при каком весе велика предрасположенность к болезням.

В последнее десятилетие концепцию идеального веса вытеснил ИМТ, который рассчитывается иначе, исходя из веса в килограммах и роста в квадратных метрах. Чтобы его оценить, можно воспользоваться таблицей.

Так выглядят категории ИМТ, согласно классификации Всемирной Ассоциации Здравоохранения. В целом, чем он выше, тем выше риск развития заболеваний, и, как следствие, смерти.

Риск также зависит от объемов висцерального жира. Несколько крупных эпидемиологических исследований показали, что, каким бы ни был ИМТ, чем больше в брюшной полости жира, тем больше риск развития ишемической болезни сердца, гипертонии, инсульта, нарушений сна (вплоть до ночного апноэ, из-за которого страдает мозг и из-за которого можно задохнуться).

Уровень жира в брюшной полости определяется по окружности талии. У женщин опасным считается объем выше 90 сантиметров, у мужчин больше 100.

Мерить его нужно вокруг живота, на уровне подвздошного гребня (он расположен ниже пупка, там, где выступают острые косточки). Людям с ИМТ выше 35 окружность талии не измеряют, поскольку риск уже очень значителен. Но, к счастью, сейчас существует множество методов лечения ожирения, которые помогут справиться с этой проблемой.

Этиология

Например, среди них метаболизм и гормональный баланс, которые предопределяют диапазон веса, в котором человек будет находиться всю жизнь. И хотя поведенческие факторы также ответственны за распространение ожирения, до 70% то, сколько человек будет весить, зависит от генетических факторов.

Более 300 генов связаны с ожирением (хотя проблем только с одним из них не хватит, чтобы вызвать болезнь).

При этом генетическая предрасположенность не значит, что человек не сможет похудеть настолько, чтобы это сказалось на его здоровье. Она значит, что одинаковые изменения в привычной диете и уровне активности у разных людей, с разными генами, будут давать совершенно разные результаты.

Лечение

Лечение ожирения назначается в зависимости от ИМТ и сопутствующих патологий.

Работа с поведением применяется к людям с любым уровнем ИМТ, а вот хирургическое и фармакологическое лечение используется для тех, у кого ИМТ очень высок и кто раньше пытался справиться с ожирением другими способами.

При этом, у каждого варианта — у диеты, работы с поведением, лекарств и хирургии — есть свои плюсы, свои минусы и эффективность, которая может быть разной для разных людей. Рассмотрим современные методы лечения ожирения.

Диета и поведенческая терапия

До сих пор ведутся жаркие споры о том, какая диета самая эффективная. При этом, точно понятно, что если уровень потребления калорий держится ниже уровня их расхода, похудение будет в наличии, и неважно, в каких пропорциях в еде содержатся жиры, белки и углеводы.

Но, если состав пищи и не влияет на похудение, то определенно влияет на здоровье. В литературе есть множество исследований, которые показывают, что диета с большим содержанием сложных углеводов и небольшим содержанием жиров для организма полезна и даже обеспечивает профилактику сахарного диабета.

Недавно были проведены три исследования, от полугода и до года длительностью, результаты которых показывают, что и диеты с низким содержанием углеводов тоже могут быть полезны — в частности, помогут с чувствительностью к инсулину, но вопрос нуждается в дальнейшем исследовании.

Главное при назначении диеты при ожирении позаботиться о том, чтобы она была здоровой, чтобы человек не чувствовал себя голодным и чтобы в организм его поступало достаточное количество полезных микроэлементов. Чем разнообразнее еда — тем лучше.

А чем больше в диете ограничений, тем более недолговечным будет ее эффект.

Цель работы же с поведением состоит в том, чтобы помочь пациенту, страдающему ожирением, выявить и изменить привычные паттерны питания, активности и мышления, которые приводят к избыточному весу.

Хотя наука и признает, что диапазон веса, который человек может иметь, это чистая биология, работа с поведением, между тем, оказывает положительное влияние все равно.

Людям с ожирением полезно развивать навыки, которые позволяют поддерживать вес на нижней планке доступного диапазона — например, умение придерживаться диеты с низким содержанием жира, много двигаться, отличать физический голод от эмоционального.

Работа с поведением обычно ведется по многим фронтам: больной учится прислушиваться к себе, выясняет, какая еда более полезна, приобретает умение контролировать свои порывы, есть медленно, заниматься, решать психологические проблемы и подходить к питанию с точки зрения холодного разума.

Исследования показывают, что такая совокупность умений дает результаты, как краткосрочные, так и долгосрочные.

Эффективность

Исследования, которые проводились в последнее десятилетие, показывают, что постоянный контракт между врачом и пациентом положительно влияет на поддержание веса.

Обязательной частью изменения поведения становится приобретение привычки к физической активности.

Фармакология

Лечение ожирения средствами фармакологии серьезно скомпрометировано неадекватным их применением (например, приемом гормонов щитовидной железы людьми, у которых она здорова) и использованием очевидно опасных веществ.

Из-за этого многие врачи опасаются назначать лекарства — даже те, которые прошли через необходимые испытания и давали хороший результат.

В таблице описываются три наиболее часто используемых средства.

Фентермин

Самое долгое исследование действия Фенетермина длилось всего 36 недель, потому его не назначают на длительный срок. Препарат вызывает снижение аппетита, и влияет на гормоны, вырабатывающиеся в мозгу.

Для терапии ожирения его используют достаточно часто, благодаря невысокой цене: в большинстве стран медицинская страховка не покрывает лекарства такого типа.

Мередия (Сибутрамин)

Препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1997 году. Он является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Основной его эффект — наступающее раньше чувство насыщения, результатом которого становится сниженное потребление пищи.

Самые распространенные его побочные эффекты это головная боль и сухость во рту — их переживают 20-30% пациентов. При этом переносятся они довольно легко.

У 2% возникает повышенное давление и ускоряется сердцебиение, однако показатели невелики — 1-3 миллиметра ртутного столба и 4-5 ударов в минуту. Перед тем, как назначать препарат, следует измерить показатели давления и пульса пациента, а потом измерять их каждый месяц.

Мередия не подходит для людей с гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, аритмией, а также для тех, кто пережил инсульт или инфаркт.

Назначают  препарат по 5, 10 или 15 мг в день, в зависимости от состояния здоровья и ИМТ. Самая распространенная начальная доза — 10 мг. Через месяц она повышается до 15 и такой и остается до конца лечения.

Ксеникал (Орлистат)

Препарат был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 1998 году. Это ингибитор липазы, который работает с желудком и поджелудочной, предотвращая абсорбцию жиров. Около 30% их не всасывается и выводится из организма.

Ксеникал назначают в дозировке 120 мг трижды в день, перед едой, содержащей жиры. Чтобы избежать проблем с недостатком жироростворимых витаминов, следует принимать дополнительно поливитамины — их назначают за 2 часа до Ксеникала, как правило, при вечернем приеме пищи.

Противопоказан людям, у которых жиры и так плохо усваиваются.

Эффективность

И Ксеникал, и Меридия прошли множество испытаний, построенных с учетом фактора случайности и так, чтобы исключить вероятность возникновения эффекта плацебо. Все испытания показали, что они безопасны и эффективны, если используются пациентами без противопоказаний. За 2 года большинство людей, их употребляющих, теряли около 10% веса.

Наилучшие результаты дает сочетание фармакотерапии и работы с поведением — они превосходят те, что были получены при использовании только одного метода. Работа с поведением улучшает эффект до потери 16% от общего веса.

Существование безопасных и эффективных лекарственных средств дает возможность применять их постоянно, как применяются лекарства при других хронических болезнях, таких, как диабет или гипертония. И Мередия, и Ксеникал одобрены для долгосрочного применения.

Самые долгие исследования проводились по 2 года, потому постоянное применение пока под вопросом. Но в данный момент проводятся исследования сроком на 5 лет.

Интересно, что пока не проводились эксперименты по совмещению Мередии и Ксеникала. Сейчас ученые уверены только в том, что Мередия лучше подходит для тех, у кого нарушено восприятие сытости и кто постоянно переедает из-за этого, а Ксеникал станет спасением для пациентов, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и для тех, кто способен придерживаться диеты с 30% жира.

Хирургия

При ИМТ в 40 и более ожирение представляет серьезную угрозу для здоровья, а потери веса на консервативном лечении слишком невелики и медленны, чтобы с ней справиться с адекватной скоростью.

Потому в таких случаях используются хирургические методы лечения ожирения. Среди них: вертикальная бандажированная гастропластика, шунтирование желудка, бандажирование желудка и билиопанкреатическая диверсия. Рассмотрим основные операционные методы лечения ожирения.

Все варианты хирургии ожирения включают в себя некоторую степень ограничения вместительности желудка, а шунтирование и диверсия также добавляют изменение усвоения питательных веществ путем создания обходного пути.

Большинству пациентов делают желудочное шунтирование. Оно приводит к значительной потере веса и позволяет ее удержать — результаты получаются лучше, чем у других подходов.

Частота осложнений варьируется в зависимости от конкретной процедуры, но проблемы во время операции случаются только в 10% случаев, а смертность во время и после — меньше, чем в 1%. Более поздние осложнения включают грыжи, инфекционное заражение, сложности с усваиванием витаминов.

Бариатрическая хирургия в целом оказывает впечатляющее воздействие на состояния, сопутствующие ожирению: диабет, сонное апноэ и другие. Большинство процедур выполняют через небольшой разрез. Техника эта сложнее, чем открытый вариант, но позволяет раньше выписать пациента и снизить риск осложнений.

Эффективность

Хирургическое лечение требуется только пациентам с ИМТ 40 (или 35, если есть осложнения со стороны здоровья), причем по большей части тем, кто уже лечился консервативно и результата не получил.

Перед тем, как получить направление на операцию, пациент должен пройти обследование командой специалистов — психологом, диетологом, терапевтом — которые выявят противопоказания и установят реалистичные ожидания по поводу исхода процедуры.

Интересно, что липосакция — это косметическая операция, а не бариатрическая. Для лечения ожирения она не применяется.

Практические рекомендации

Вне зависимости от того, какой способ лечения ожирения был выбран (поведенческая терапия, фармакотерапия, хирургическое вмешательство), главное всегда помочь пациентам есть меньше, а двигаться больше. Многие врачи могут ощущать свою недостаточную подготовку, но эпидемия ожирения все равно требует от них внимания и эмпатии.

Есть некоторые практические нюансы, которые стоит учитывать.

Общение с пациентами, имеющими лишний вес

Независимо от того, какое лечение было выбрано, взаимодействие с пациентом будет по-настоящему эффективным и сострадательным только в том случае, если будет учитываться культурный контекст.

По мнению ученых, снисходительное отношение к тучным людям — один из немногих социально приемлемых предрассудков. Потому неудивительно, что многие врачи негативно относятся к лишнему весу.

В одном из исследований 63% практикующих терапевтов объявили причиной ожирения недостаток силы воли, а как минимум треть описывала своих пациентов с этой проблемой, как ленивых и безвольных. В медицинской среде ходит множество забавных историй о пациентах с ожирением.

Все вместе создает настоящую дискриминацию, с которой нужно бороться, потому что в лучшем случае пациент получит помощь и одновременно подорванную самооценку, а в худшем вовсе не станет обращаться к врачам, боясь насмешек.

Облегчить положение пациентов с ожирением можно, общаясь с ними компетентно и сострадательно:

• Люди с излишним весом отлично знают, что он у них есть. Если это не сказали врачи, то точно сказали друзья, семья и совершенно посторонние люди. Потому начинать стоит с фразы «что вы думаете о своем весе?». Она не оценочная, но позволяет понять, есть ли у пациента мотивация меняться. Также она позволят услышать точку зрения пациента прежде, чем давать ему рекомендации и пугать негативными последствиями ожирения.
• Слушать нужно внимательно, вне зависимости от веса пациента. Большинство людей с лишним весом добираются к врачам не для того, чтобы худеть. Потому не стоит говорить человеку, который пришел жаловаться на атеросклероз, например, что ему нужно потерять вес. Куда эффективнее посоветовать больше двигаться и употреблять меньше насыщенных жиров. Реакция будет более открытая, поскольку большинство пациентов с лишним весом привыкли получать совет похудеть при любом визите к врачу, с любой проблемой, и это их порядочно утомляет.
• Относиться к пациенту с ожирением следует так же, как к пациенту без ожирения. Худым людям с диабетом или гипертензией рекомендуют не только пересмотреть диету, но и назначают лекарства. Людям с лишним весом же, напротив, часто советуют похудеть, полностью забывая о фармакотерапии.

Интересно, что подобные советы полезны не только врачам, но и самим пациентам.

Часто человек с ожирением принимает дискриминацию, как должное, не задумываясь о том, что врач не должен осуждать или забывать о своих обязанностях. А между тем, отношение персонала напрямую влияет на качество лечения.

Обустройство кабинета с дружелюбной атмосферой

Как кресла в самолетах часто малы для людей с лишним весом, так и мебель в медицинских кабинетах часто оказывается не по размеру. Потому на это следует обратить внимание: среда должна быть лояльна к пациентам.

Весы должны выдерживать любую массу, манжета для измерения артериального давления должна охватывать любое предплечье, стулья в коридоре и в кабинете должны быть без ручек.

Советы по улучшению результатов

Есть несколько простых рекомендаций, которые могут помочь пациентам привыкнуть к поведению, способствующему снижению веса:

• Построить подробный план. Никаких общих банальных советов: меньше есть, больше ходить, не есть ночью. Чем конкретнее цель, тем лучше: есть не больше 300 калорий между 7 и 10 утра, проходить после обеда в понедельник, среду и пятницу пешком 20 минут. В четверг и вторник ходить пешком до работы.
• Определить, что мешает успеху. Если ограничиться в калориях не получается, у этого есть причина. Возможно, стоит покупать другие продукты, не держать дома калорийную еду, попросить помощи супруга, поставить приложение на телефон — и использовать другие полезные хитрости.
• Выдать домашнее задание. В кабинете стоит сделать диаграмму, по которой пациент будет отмечать свои успехи. Это очень полезное упражнение: оно позволяет сосредоточиться на том, что изменилось и не изменилось, и что можно с этим сделать, вместо того, чтобы концентрироваться на неудачах. А пациент между визитами должен отмечать в ежедневнике, как у него с выполнением целей.
• Не критиковать пациента. Контролировать вес тяжело, и пациент должен быть уверен, что врач его не осуждает. Критика не повышает мотивацию, а только ухудшает отношения.

Иногда для потери веса пациенту достаточно обратиться к диетологу, но чаще ему пригодится помощь психолога, специализирующегося на подобных проблемах.

Работа с нереалистичными ожиданиями

Одна из самых больших проблем в лечении пациентов с ожирением, это значительное несоответствие между фактическими и ожидаемыми потерями веса. Хотя врачи принимают 10% потери, как настоящий успех (поскольку здоровье от нее уже значительно улучшается), пациенты обычно ждут снижения веса минимум на 30%.

Соответственно, для них 25% потери это «приемлемо», 17% «разочаровывающе».

Потому врачу нужно делать акцент сразу на предполагаемой потере и на том, как благоприятно она скажется на здоровье.

Заключение

Несмотря на то, что профилактика ожирения более эффективна, чем его лечение, врачам все же следует серьезно относится к этой проблеме. Они окажут большую услугу пациентам, если будут напоминать им, что ценность их не измеряется цифрами на весах.

Поддержание самооценки пациента, независимо от того, сколько он весит, это, пожалуй, самый мощный стимул, который может предложить врач.

Наши эксперты

Андрей Бобровский

Врач-психотерапевт, диетолог, кандидат медицинских наук, основатель самого крупного в стране специализированного центра снижения веса «Доктор Борменталь» и автор одноименного метода похудения. Успешно защитил диссертацию по теме «Индивидуально-типологические особенности личности при адаптации к снижению избыточной массы тела».

Задать вопрос