Диетолог или эндокринолог: к кому идти при лишнем весе

«Проверьте мне гормоны – наверное, в них всё дело». Эту фразу я слышу на первом приёме чаще любой другой, и почти всегда за ней стоит надежда, что вес лечится одним анализом.

Диетолог или эндокринолог – выбор, перед которым оказывается почти каждый, кто решил заняться весом всерьёз. Если коротко: эндокринолог ищет болезнь, из-за которой вес растёт, а диетолог меняет то, как человек ест и живёт. В клинических рекомендациях «Ожирение», одобренных Минздравом России в 2024 году, место есть обоим, но в разное время и с разными задачами [1]. Ниже разберём, чем эти врачи различаются, к кому идти первым, какие анализы имеет смысл сдать заранее и в каких случаях без эндокринолога действительно не обойтись.

Диетолог или эндокринолог: чем различаются эти врачи?

Эндокринолог – врач, который занимается железами внутренней секреции и гормональными заболеваниями: щитовидной железой, надпочечниками, гипофизом, яичниками, углеводным обменом. Диетолог – врач, который оценивает фактическое питание, состав тела и пищевое поведение и строит из этого рабочий рацион. Первый отвечает на вопрос «есть ли болезнь, из-за которой вес растёт», второй – на вопрос «что конкретно изменить, чтобы вес пошёл вниз».

Разница становится понятнее, если посмотреть на классификацию ожирения. Клинические рекомендации делят его по происхождению на первичное, то есть экзогенно-конституциональное, связанное с питанием и образом жизни, и вторичное, симптоматическое: генетическое, церебральное, возникшее из-за эндокринных заболеваний или из-за приёма лекарств [1]. Эндокринолог работает в основном со второй колонкой этой классификации, диетолог – с первой.

Если вы пока не определились даже с тем, с какой специальности начинать поиск, в нашей статье разобрано, какой врач лечит ожирение, и чем в этой задаче заняты остальные специалисты: терапевт, психолог, хирург.

За тридцать лет практики я убедился: спор «диетолог против эндокринолога» почти всегда возникает не от нехватки информации, а от усталости. Человек уже пробовал считать калории, уже срывался и ищет объяснение, которое снимет с него ответственность. Моя задача на первом приёме – не отобрать у него эту надежду, а разложить её на проверяемые вопросы: что показывают анализы, что показывает дневник еды, где между ними расхождение. Дальше становится видно, чья это работа.

Сравнение удобнее держать перед глазами в виде таблицы.

Из таблицы видна главная причина путаницы. У этих врачей разный горизонт работы: эндокринолог обычно закрывает конкретный эпизод – поставил диагноз, назначил терапию, назначил контроль. Диетолог ведёт человека месяцами, включая самый уязвимый этап удержания результата. Поэтому ощущение «меня бросили на полпути» чаще возникает именно после визита к эндокринологу, хотя врач свою задачу выполнил полностью.

Есть и обратная сторона. Диетолог без лабораторных данных работает вслепую: он может месяцами выстраивать рацион там, где вес держит нелеченый гипотиреоз. Поэтому в нормальном маршруте эти две колонки не конкурируют, а идут по очереди – и чем короче пауза между ними, тем быстрее виден результат.

К кому идти первым при лишнем весе?

В большинстве случаев первым имеет смысл идти к тому врачу, который возьмёт на себя маршрут целиком: соберёт анамнез, измерит окружность талии, оценит питание и при необходимости отправит на гормональное обследование. В клинике эту роль обычно берёт диетолог или терапевт. Исключение – ситуации, где уже есть симптомы эндокринного заболевания: тогда логичнее начинать с эндокринолога.

Клинические рекомендации устроены так же. Обследование начинается с общих вещей: рост, вес, индекс массы тела, окружность талии. Затем идёт лабораторный блок, где всем пациентам рекомендуют исследовать уровень ТТГ, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию. И уже с момента начала лечения каждому пациенту рекомендован приём врача-диетолога – причём с уровнем убедительности A, самым высоким в этом разделе документа [1].

Диетолог или эндокринолог: как решить за пять минут

Короткая развилка, которой я пользуюсь на приёме. Если вес набирался постепенно, годами, параллельно с изменением режима работы, сна и еды, а других жалоб нет – начинайте с диетолога и базовых анализов. Если вес прибавился быстро и без понятной причины, или появились симптомы вроде постоянной зябкости, выпадения волос, нарушений цикла, растяжек багрового цвета – начинайте с эндокринолога.

Как устроен сам визит, показано в отдельном материале на сайте о том, как проходит первый приём диетолога: пять этапов за час и список того, что стоит взять с собой.

Третий вариант встречается чаще двух первых: жалоб нет, анализы в норме, а вес всё равно растёт. Это и есть первичное ожирение, и работа с ним – территория диетолога и психотерапевта. Кстати, рекомендации прямо предписывают всем пациентам с ожирением после исключения вторичных причин консультацию психотерапевта или психиатра, специализирующегося на психосоматике [1]. То есть «один врач и одна таблетка» в этом маршруте не предусмотрены ни на одном этапе.

Когда нужен именно эндокринолог?

Эндокринолог нужен, когда есть основания подозревать вторичное ожирение или сопутствующее эндокринное заболевание. Формальный повод для обследования есть у всех: рекомендации предлагают исключить патологию щитовидной железы, надпочечников и гипофиза каждому пациенту с ожирением [1]. Но отдельная консультация становится обязательной, когда анализы отклонились от нормы или симптомы указывают на конкретный диагноз.

Разберём категории аккуратно, потому что их часто путают. Отклонение в анализе – это повод для дообследования, а не готовый диагноз. Диагноз – это основание для лечения у эндокринолога. А вот «слегка повышенный ТТГ при нормальном самочувствии» – это ситуация наблюдения, где решение принимает врач, а не таблица нормативов из интернета.

Что обычно приводит пациента к эндокринологу

• Признаки гипотиреоза: стойкая зябкость, сухость кожи, выраженная утомляемость, запоры, отёчность лица, замедление пульса.
• Признаки гиперкортицизма: багрово-фиолетовые растяжки шире 1 см, перераспределение жира на лицо и туловище при худеющих руках и ногах, высокое давление в молодом возрасте, лёгкое появление синяков.
• Нарушения цикла, избыточный рост волос, бесплодие – возможный синдром поликистозных яичников.
• Повышенная глюкоза натощак, уже поставленный предиабет или сахарный диабет 2 типа.
• Быстрый набор веса на фоне лекарств – глюкокортикоидов, некоторых антидепрессантов и нейролептиков. Это ятрогенное ожирение, и решение о замене препарата принимает врач, который его назначил.

Важная оговорка, которая экономит людям месяцы. Даже найденный гипотиреоз редко объясняет весь лишний вес. В обзоре Pearce в журнале Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity (2012) собраны клинические исследования по этой теме: после начала лечения левотироксином при явном гипотиреозе вес действительно снижается, но снижение скромное и происходит в основном за счёт воды, а не жировой ткани. Убедительных данных о том, что гормоны щитовидной железы снижают вес у людей с ожирением и нормальной функцией щитовидной железы, обзор не нашёл [2]. Это обзорная работа, а не рандомизированное исследование, и взаимосвязи между весом и щитовидной железой автор прямо называет сложными – но направление вывода устойчиво.

Отдельный случай – инсулинорезистентность. Формально это не диагноз из классификации ожирения, а состояние, которое идёт с ним рука об руку и мешает снижать вес привычными способами. Почему так происходит и что с этим делают, подробно разобрано в материале про инсулинорезистентность и лишний вес.

Когда нужен именно диетолог?

Диетолог нужен практически всегда, и это не фигура речи. В клинических рекомендациях приём врача-диетолога для информирования о здоровом питании и планировании приёмов пищи рекомендован каждому пациенту с момента начала лечения ожирения, с уровнем убедительности A и уровнем достоверности доказательств 2 [1]. Выше в этом разделе документа нет ничего.

Что именно входит в такой приём, сколько он длится и когда к нему стоит готовиться заранее, разобрано в материале о том, когда и зачем обращаться к врачу-диетологу.

Доказательная база за этим стоит не только российская. Систематический обзор с мета-анализом Dudzik и соавт. в American Journal of Clinical Nutrition (2023) объединил 13 рандомизированных исследований, в которых взрослые с предиабетом получали лечебное питание под руководством диетолога либо стандартную помощь. У тех, кто работал с диетологом, гликированный гемоглобин снизился на 0,30% (95% доверительный интервал: от 0,49 до 0,12), глюкоза натощак – почти на 5 мг/дл, а масса тела, индекс массы тела и окружность талии улучшились статистически значимо [3]. Авторы сами называют ограничения: большинство исследований имели риск систематической ошибки, достоверность доказательств оценена как умеренная для глюкозы и низкая для гликированного гемоглобина, а участники – люди с предиабетом, а не любая аудитория.

Переведу на практический язык. Работа с диетологом даёт не чудо, а предсказуемый сдвиг нескольких показателей сразу. Именно поэтому её ставят в начало маршрута, а не в конец, «когда гормоны проверим».

Чем отличается диетолог от нутрициолога?

Диетолог – это врач: высшее медицинское образование плюс специализация, право ставить диагноз, назначать обследования и лекарства, вести пациента с сопутствующими заболеваниями. Нутрициолог – специалист по питанию без медицинского диплома; он может помочь с привычками и составом рациона здорового человека, но не имеет права лечить. При ожирении это принципиально: у 29,7% взрослых россиян 25-64 лет, по данным исследования ЭССЕ-РФ на 18 305 участниках, уже есть ожирение, а значит, и высокая вероятность сопутствующих болезней [1]. Их должен видеть врач.

Это не означает, что нутрициолог бесполезен. Для человека без хронических заболеваний, который хочет навести порядок в питании, такой специалист вполне уместен. Но если речь идёт о лечении ожирения, назначения должны исходить от врача, который отвечает за них по закону и может скорректировать терапию при сопутствующих болезнях.

Какие анализы сдать при лишнем весе до приёма?

Базовый набор небольшой, и он прямо следует из клинических рекомендаций. Всем пациентам с ожирением рекомендовано исследовать уровень ТТГ в крови, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию. Для исключения гиперкортицизма используют один из тестов: свободный кортизол в суточной моче, ночную подавляющую пробу с дексаметазоном или свободный кортизол в слюне вечером [1]. Остальное врач добавляет по ситуации.

Сдавать это заранее не обязательно, но полезно: приём становится содержательнее, а решение о том, нужен ли эндокринолог, принимается в тот же день, а не через две недели.

Последняя строка таблицы – самая недооценённая. Окружность талии от 94 см у мужчин и от 80 см у женщин рекомендации называют диагностическим критерием абдоминального ожирения с уровнем убедительности B [1]. Измерять надо на середине расстояния между нижним краем рёбер и гребнем подвздошной кости, утром, не втягивая живот.

Любопытно, что простая лента иногда информативнее весов. Систематический обзор с мета-анализом Ashwell и соавт. в Obesity Reviews (2012) свёл данные 31 работы более чем по 300 000 взрослых и показал: отношение окружности талии к росту различает кардиометаболические факторы риска на 4-5% лучше, чем индекс массы тела (p меньше 0,01) [4]. Это скрининговый инструмент, а не диагноз, и разница в несколько процентов – не революция. Но она объясняет, почему врач первым делом берётся за сантиметровую ленту.

На приёме ленту дополняет анализ состава тела: он показывает, сколько в организме жира, мышц и воды, и что именно меняется при снижении веса. Как читать его результаты, разобрано в материале про расшифровку показателей состава тела.

Эти четыре числа задают рамку всего разговора на приёме. Распространённость объясняет, почему очередь к обоим специалистам длинная. Пороги талии дают критерий, который не зависит от весов. А целевой темп снижения отвечает на самый частый вопрос пациента – «сколько ждать».

Обратите внимание на последнее число. Снижение на 5-10% за 3-6 месяцев при весе 100 кг – это 5-10 кг, то есть примерно по полтора килограмма в месяц. Такой темп кажется скромным, зато он удерживается, и именно на нём рекомендации строят всю дальнейшую тактику.

Что я вижу в своей практике

За тридцать лет работы я заметил одну устойчивую вещь: чем дольше человек откладывает первый приём, тем крепче он держится за гормональную версию. Среди тех, кто приходит с просьбой «проверить гормоны», примерно у восьми из десяти ТТГ, пролактин и кортизол оказываются в пределах нормы. И почти всегда это вызывает не облегчение, а растерянность – человек готовился услышать диагноз, а услышал, что придётся менять режим.

Вторая закономерность касается самооценки. Люди приходят с цифрой на весах, но почти никто не приходит с окружностью талии. При этом именно она чаще всего и оказывается за порогом: на приёме я вижу это примерно у каждого третьего, у кого индекс массы тела ещё не дотягивает до ожирения. Третье наблюдение практическое: те, кто приносит дневник еды за неделю, уходят с конкретным планом в тот же день, а остальные тратят на это ещё один визит.

Что я проверил на приёме: сантиметровая лента против весов

Мне хотелось понять, насколько весы вводят пациентов в заблуждение. Я попросил группу примерно из двадцати пациентов с индексом массы тела в диапазоне избыточной массы тела, то есть ещё не ожирения, измерить окружность талии прямо на приёме – на середине расстояния между рёбрами и гребнем подвздошной кости, утром, без втягивания живота. Больше ничего не менялось: один замер, одна лента.

Результат меня не удивил, но пациентов удивил сильно: примерно у двух из трёх талия уже была выше порога 94 и 80 см. То есть по весам они «почти в норме», а по распределению жира – уже в группе риска. Это не исследование, а наблюдение на приёме с маленькой выборкой, и переносить его на всех некорректно. Но повторить его дома безопасно любому, у кого нет противопоказаний из раздела ниже: нужна только сантиметровая лента и две минуты.

Путь к врачу у всех начинается по-разному, и правильного «стандартного» варианта тут нет. Отметьте свой – это займёт несколько секунд.

С чего начался ваш путь к снижению веса?

Сразу пошёл(ла) к эндокринологу сдавать гормоны

Начал(а) с диетолога и разбора питания

Сначала перепробовал(а) диеты из интернета

Жду, пока оно как-нибудь само рассосётся

Ещё не начинал(а), только собираюсь

Результаты

 Loading ...

Почему «виноваты гормоны» звучит так убедительно

У гормональной версии есть неожиданный союзник – наши собственные ожидания. В 2011 году в журнале Health Psychology вышла работа Crum и соавт., которая показала, насколько сильно убеждение влияет на физиологию голода.

Устроено было так. Сорока шести участникам дважды давали один и тот же молочный коктейль на 380 ккал. В первый раз на этикетке значилось «620 ккал, побалуйте себя», во второй – «140 ккал, разумный выбор». Кровь на грелин, гормон голода, брали трижды: до, в ожидании и после. Если бы дело было только в питательных веществах, график получился бы одинаковым.

Он получился разным. Когда участники считали, что выпили калорийный коктейль, уровень грелина падал заметно резче; когда думали, что выпили «диетический», ответ оставался почти плоским. Сытость следовала за тем, что человек считал съеденным, а не за реальным составом напитка [5]. Выборка небольшая, условия лабораторные, и переносить это на всю жизнь нельзя. Но вывод для нашей темы важный: ощущение «мой организм ведёт себя не так, как у других» может быть реальным физиологическим ответом – и при этом не означать болезни. Поэтому проверять гормоны нужно, а объяснять ими всё – нет.

Частые ошибки при выборе врача

Эти шесть сценариев я вижу регулярно. Каждый из них стоит человеку нескольких месяцев.

• Идти сразу на полное гормональное обследование «на всякий случай». Почему так происходит: кажется, что чем больше анализов, тем точнее ответ. Как правильно: начать с базового набора из рекомендаций – ТТГ, пролактин, один тест на кортизол – и расширять его только по показаниям.
• Считать нормальные анализы приговором «значит, я просто слабовольный». Почему так происходит: болезнь выглядит уважительной причиной, а поведение – нет. Как правильно: первичное ожирение – это тоже диагноз, и лечится оно не силой воли, а перестройкой питания и работой с пищевым поведением.
• Останавливаться после приёма эндокринолога. Почему так происходит: диагноз поставлен, лекарство назначено, кажется, что дальше вес уйдёт сам. Как правильно: лечение основного заболевания и снижение веса – две разные задачи, и вторая без диетолога обычно не решается.
• Выбирать нутрициолога вместо врача при сопутствующих болезнях. Почему так происходит: это дешевле и быстрее. Как правильно: при диабете, гипертонии, заболеваниях печени или щитовидной железы рацион должен назначать врач.
• Приходить без данных. Почему так происходит: кажется, что врач всё измерит сам. Как правильно: принести динамику веса за год, список лекарств и дневник еды за неделю – это экономит целый визит.
• Ждать быстрого результата и бросать на третьей неделе. Почему так происходит: ориентир взят из рекламы. Как правильно: целевой темп по рекомендациям – 5-10% массы тела за 3-6 месяцев [1].

Кому эти советы не подходят и когда к врачу нужно срочно?

Всё описанное выше – маршрут для взрослого человека с постепенным набором веса и без острых симптомов. Есть ситуации, где самостоятельные измерения и ожидание записи неуместны: там нужен врач в ближайшие дни, а иногда и неотложная помощь.

Когда запись откладывать нельзя

• Вес прибавился на 5 кг и больше за месяц без изменений в питании.
• Появились багрово-фиолетовые растяжки шире 1 см, лицо округлилось, а руки и ноги похудели.
• Резкая слабость, выраженная сонливость, замедленный пульс, отёчность лица.
• Сильная жажда, обильное мочеиспускание, быстрая потеря веса без усилий – это повод проверить глюкозу безотлагательно.
• Одышка в покое, боли в груди, отёки ног.
• Набор веса начался вскоре после назначения нового лекарства.
• Одновременно повысились давление, глюкоза и холестерин – это картина, которую разбирают в материале про метаболический синдром и лишний вес.

Кому нужен отдельный маршрут

Детям и подросткам, беременным и кормящим женщинам, людям с расстройствами пищевого поведения, а также пациентам после бариатрических операций общие рекомендации по снижению веса не подходят. Здесь действуют отдельные протоколы, а самостоятельные ограничения в питании могут навредить. Домашнее измерение окружности талии безопасно для всех, но выводы из него у этих групп другие.

Отдельно скажу о границах знания, потому что это часть честного разговора. Классификация ожирения и набор скрининговых анализов в рекомендациях опираются на экспертное согласие: уровень достоверности доказательств там 5, самый низкий. Долгосрочных исследований, которые сравнили бы разные маршруты пациента – «сначала эндокринолог» против «сначала диетолог» – по результату через несколько лет, я не знаю. Поэтому порядок шагов в этой статье – практика и логика рекомендаций, а не доказанная схема.

Как мы работаем с лишним весом в клинике

Чтобы развилка «диетолог или эндокринолог» вообще не возникала, мы собираем оба блока в один маршрут.

• Диагностика на первом приёме. История веса по годам, список лекарств, рост, вес, индекс массы тела и окружность талии, анализ состава тела – жир, мышцы, вода. Это занимает около часа.
• Лабораторный блок. ТТГ, пролактин, тест на кортизол, глюкоза и липидный профиль – по базовому набору рекомендаций; расширяем его только при показаниях, а не «на всякий случай».
• Питание. Разбор дневника еды, расчёт рациона под фактический режим дня и работу, а не под идеальную неделю; контрольные точки каждые две-три недели.
• Психотерапия. Работа с перееданием на эмоциях, ночными срывами и установками вокруг еды – рекомендации предписывают этот этап всем пациентам после исключения вторичных причин.
• Препараты – по назначению врача. Назначаются не всем и только при показаниях; имеются противопоказания.

Такой порядок экономит человеку главное – время. Вместо того чтобы последовательно записываться к трём врачам и ждать каждого по две недели, он получает ответ на вопрос «чей это случай» в первый же визит. Если обнаруживается эндокринная причина, маршрут меняется сразу, а не через полтора месяца.

Отдельно мы договариваемся о контрольных точках. Без них человек оценивает результат по утренним весам и бросает на второй неделе, когда цифра случайно подскочила на 700 граммов. Контрольная точка раз в две-три недели с измерением талии и состава тела показывает настоящую динамику, а не колебания воды.

Главное

Диетолог или эндокринолог – не конкуренты, а два разных этапа. Эндокринолог исключает болезнь: клинические рекомендации предлагают проверить ТТГ, кортизол и пролактин каждому пациенту с ожирением. Диетолог отвечает за то, что происходит дальше, и его приём рекомендован с момента начала лечения с высшим уровнем убедительности. Окружность талии от 94 см у мужчин и от 80 см у женщин – то, что можно измерить дома уже сегодня, не дожидаясь записи. Реалистичная цель – минус 5-10% массы тела за 3-6 месяцев. Начните с одного приёма, на котором разберут и анализы, и питание.

Часто задаваемые вопросы

Статья подготовлена с учётом действующих клинических рекомендаций Минздрава России по диагностике и лечению ожирения [1].

Источники

1. Российская ассоциация эндокринологов, Общество бариатрических хирургов. Клинические рекомендации «Ожирение». Одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2024. ID 28_3. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России
2. Pearce E.N. Thyroid hormone and obesity (рус. «Гормоны щитовидной железы и ожирение»). Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012;19(5):408-413. PMID: 22931855
3. Dudzik J.M., Senkus K.E., Evert A.B., и соавт. The effectiveness of medical nutrition therapy provided by a dietitian in adults with prediabetes: a systematic review and meta-analysis (рус. «Эффективность лечебного питания под руководством диетолога у взрослых с предиабетом: систематический обзор и мета-анализ»). Am J Clin Nutr. 2023;118(5):892-910. PMID: 37689140
4. Ashwell M., Gunn P., Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis (рус. «Отношение окружности талии к росту – лучший скрининговый инструмент, чем окружность талии и индекс массы тела, для кардиометаболических факторов риска у взрослых: систематический обзор и мета-анализ»). Obes Rev. 2012;13(3):275-286. PMID: 22106927
5. Crum A.J., Corbin W.R., Brownell K.D., и соавт. Mind over milkshakes: mindsets, not just nutrients, determine ghrelin response (рус. «Разум важнее молочного коктейля: ответ грелина определяется установкой, а не только питательными веществами»). Health Psychol. 2011;30(4):424-429. PMID: 21574706

Задать вопрос эксперту

Андрей Бобровский

Врач-психотерапевт, диетолог, кандидат медицинских наук, основатель самого крупного в стране специализированного центра снижения веса «Доктор Борменталь» и автор одноименного метода похудения. Успешно защитил диссертацию по теме «Индивидуально-типологические особенности личности при адаптации к снижению избыточной массы тела».

Задать вопрос