Ожирение 2 степени: чем опасно и как лечить

Каждые пять лишних единиц индекса массы тела сверх нормы повышают риск преждевременной смерти примерно на треть — это данные анализа 57 исследований почти на 900 тысяч человек, опубликованного в Lancet (2009) [3]. Ожирение 2 степени — та стадия, на которой эта статистика перестаёт быть абстракцией. Однако у неё есть и другая сторона: именно на этой стадии лечение всё ещё обходится без операции у большинства пациентов. За 30 лет практики я много раз видел, как люди с ИМТ 36–38 возвращали здоровье консервативными методами. В этой статье — что означает диагноз, какие риски он несёт и из каких шагов складывается лечение.

Что такое ожирение 2 степени и сколько это килограммов?

Ожирение 2 степени — это хроническое заболевание, при котором индекс массы тела (ИМТ) находится в диапазоне от 35,0 до 39,9 кг/м². ИМТ рассчитывают так: массу тела в килограммах делят на рост в метрах, возведённый в квадрат. Например, при росте 170 см вторая степень начинается примерно со 101 кг и заканчивается около 115 кг. Диагноз ставит врач, а не калькулятор.

Точная цифра в килограммах у каждого своя, потому что ИМТ зависит от роста. Кроме того, по клиническим рекомендациям Минздрава России (2024) ИМТ теперь оценивают вместе с окружностью талии: талия от 94 см у мужчин и от 80 см у женщин указывает на абдоминальное ожирение — накопление жира вокруг внутренних органов, самое опасное для обмена веществ [1]. Подробную формулу с примерами мы разбирали в материале о том, как правильно рассчитать индекс массы тела.

Важная оговорка: ИМТ не подходит спортсменам с большой мышечной массой, беременным женщинам и пожилым людям — у них показатель искажает реальную долю жира [1]. Полную классификацию, включая избыточную массу и 3–4 степени, мы собрали в отдельном материале с таблицей всех степеней ожирения. Проблема при этом массовая: по оценке ВОЗ (2024), с ожирением в мире живёт более миллиарда человек [2].

Чем опасно ожирение 2 степени?

Ожирение 2 степени опасно тем, что при ИМТ выше 35 риски для здоровья растут ускоренно. Повышается вероятность сахарного диабета 2 типа, гипертонии, ишемической болезни сердца, апноэ сна и болезней суставов. По данным Lancet (2009), каждые лишние 5 единиц ИМТ сверх 25 увеличивают общую смертность примерно на 30% [3]. Поэтому вторая степень — прямое показание начать лечение, а не «пока понаблюдать».

Разложим основные риски по системам организма:

• Обмен веществ. Инсулинорезистентность (сниженная чувствительность клеток к инсулину) и преддиабет — самые частые спутники этой стадии; дальше — сахарный диабет 2 типа.
• Сердце и сосуды. Гипертония, атеросклероз, растущая нагрузка на сердце; риск инфаркта и инсульта повышается с каждым лишним килограммом висцерального жира.
• Дыхание и сон. Синдром обструктивного апноэ — остановки дыхания во сне: человек «спит», но не высыпается, давление утром выше.
• Суставы и позвоночник. Колени и тазобедренные суставы несут постоянную перегрузку; артроз развивается раньше и быстрее.
• Онкологические риски. По оценке Международного агентства по изучению рака (NEJM, 2016), избыточная масса тела связана с повышенным риском 13 видов опухолей [4].

Есть и обратная сторона, которая даёт мотивацию. Снижение массы тела всего на 5–10% уже улучшает давление, уровень сахара и липидов крови — это зафиксировано в клинических рекомендациях Минздрава России (2024) как клинически значимый результат [1]. То есть человеку весом 105 кг не нужно «сразу минус 30»: первые ощутимые изменения в анализах даёт минус 5–10 кг.

Что я вижу в своей практике

За 30 лет работы я заметил закономерность: пациенты со второй степенью почти никогда не приходят «просто похудеть». По нашим наблюдениям, около 60% приходят уже с гипертонией или преддиабетом — и часто узнают об этом только на первичном обследовании. Вторая закономерность: типичная ошибка — ждать «особого повода». Люди годами откладывают визит до одышки на втором этаже или до цифры сахара в случайном анализе. Между тем именно на этой стадии консервативное лечение работает лучше всего — окно возможностей ещё широкое, и жаль, когда его пересиживают.

Какие обследования нужны при ожирении 2 степени?

Минимальное обследование при ИМТ 35–39,9 включает: измерение окружности талии, глюкозу и гликированный гемоглобин, липидный профиль (холестерин и его фракции), АЛТ и АСТ (печень), ТТГ (щитовидная железа), мочевую кислоту и контроль артериального давления. Задача — найти уже начавшиеся осложнения и исключить эндокринные причины набора веса. Назначает и трактует анализы врач.

К этому списку врач может добавить УЗИ органов брюшной полости (жировой гепатоз встречается у большинства пациентов этой стадии), биоимпедансометрию — анализ состава тела, который показывает соотношение жира, мышц и воды, а при храпе и дневной сонливости — обследование на апноэ сна. Обращаться можно к эндокринологу или диетологу; при второй степени тянуть с визитом не стоит.

Как лечить ожирение 2 степени?

Лечение ожирения 2 степени — комплексное: умеренный дефицит калорий, посильная физическая активность и работа с пищевым поведением, при показаниях — лекарственная терапия по назначению врача. Цель первого этапа по клиническим рекомендациям Минздрава России (2024) — снижение массы тела на 5–10% за 3–6 месяцев с последующим удержанием [1]. Хирургию при этой степени рассматривают только при неэффективности консервативного лечения.

Дальше — четыре шага, из которых складывается работающая схема. Обзор всех подходов с их плюсами и ограничениями есть в нашем материале про современные методы лечения ожирения, здесь — выжимка для второй степени.

Шаг 1. Питание без экстремальных диет

Основа — умеренный дефицит калорий: обычно минус 500–700 ккал от суточной потребности, рассчитанной врачом от фактической массы тела и уровня активности; точный коридор всегда индивидуален. Жёсткие схемы «на 800 калориях» при второй степени опасны: они провоцируют срывы, потерю мышц и камни в желчном пузыре при быстром сбросе веса.

Что говорит современная наука о том, почему «просто меньше есть» не получается? Показателен эксперимент Национальных институтов здоровья США. В 2019 году команда Кевина Холла заперла 20 добровольцев в метаболической палате и по две недели кормила их двумя рационами — из ультрапереработанных продуктов и из минимально обработанных. Меню были выровнены по калориям, белкам, жирам, углеводам и даже клетчатке, а есть разрешалось сколько угодно. Результат удивил самих авторов: на ультрапереработанной еде люди незаметно для себя съедали в среднем на 508 ккал в день больше и за две недели набирали почти килограмм, а на цельной еде — столько же теряли (Cell Metabolism, 2019) [6]. Важно понимать ограничения: 20 участников, две недели, условия стационара — о многолетних эффектах это исследование не говорит. Однако практический вывод надёжен: состав продуктовой корзины управляет аппетитом сильнее, чем сила воли. Поэтому первый шаг в питании — не запреты, а замена ультрапереработанных продуктов на обычную еду: мясо, рыбу, крупы, овощи, кисломолочное.

С чего начать перестройку рациона на практике — тема отдельного длинного разговора. Эту тему мы разбираем в подробном видео клиники:

Шаг 2. Физическая активность, щадящая суставы

Ориентир — от 150 минут умеренной нагрузки в неделю, но при ИМТ выше 35 важен выбор вида. Бег и прыжки перегружают колени, поэтому начинают с ходьбы, плавания, велотренажёра и скандинавской ходьбы. Кроме того, 2 раза в неделю нужны силовые упражнения: они сохраняют мышцы, которые иначе уходят вместе с жиром. Нагрузку наращивают постепенно — «геройский» старт заканчивается травмой и откатом.

Шаг 3. Психотерапия пищевого поведения

При второй степени почти всегда есть поведенческий компонент: заедание стресса, ночные перекусы, еда «за компанию». Пока он не разобран, любая диета работает временно — человек возвращается к прежним привычкам, а с ними и к прежнему весу. Поэтому в современных программах лечения ожирения психотерапевтическая работа с пищевым поведением стоит наравне с питанием, а не «по желанию». Форматы — индивидуальная и групповая работа, обучение навыкам самонаблюдения.

У каждого в этом списке своё слабое место — и его полезно знать в лицо. Отметьте свой вариант: результаты видны сразу.

Что вам сложнее всего в снижении веса?

Удержаться вечером у холодильника

Найти время и силы на активность

Понять, с чего вообще начать

Довести начатое до конца

Ничего — я просто жду понедельника

Результаты

 Loading ...

Шаг 4. Препараты: что говорит современная наука

При ИМТ 35 и выше врач может добавить к базовой терапии лекарственные препараты — прежде всего агонисты ГПП-1 (аналоги гормона кишечника, снижающие аппетит). В исследовании STEP 1 (NEJM, 2021) семаглутид в дозе для лечения ожирения дал в среднем минус 14,9% массы тела за 68 недель против минус 2,4% на плацебо [5]. Но важно понимать ограничения: наблюдение длилось 68 недель, препарат работает вместе с изменением питания и активности, а после самостоятельной отмены значительная часть веса возвращается — поэтому терапию планирует и сопровождает врач, а не отзывы в интернете.

Препараты этой группы отпускаются по рецепту, имеют противопоказания и побочные эффекты; решение о назначении, дозе и длительности принимает только врач.

Когда обсуждают операцию

Бариатрическая хирургия при 2 степени — не первый шаг. По клиническим рекомендациям (2024) её рассматривают при ИМТ от 35 в сочетании с сопутствующими заболеваниями, если полноценное консервативное лечение не дало результата [1]. Отсутствие показаний к операции — не то же самое, что запрет: это означает, что сначала должны быть честно использованы питание, активность, психотерапия и лекарственная поддержка.

Частые ошибки пациентов

• Стартовать с голодания или «сушки». Почему так происходит: хочется быстрого результата. Как правильно: умеренный дефицит — медленнее, но без срывов, потери мышц и камней в желчном.
• Худеть без обследования. Гипертония, преддиабет или проблемы с щитовидной железой меняют тактику; вслепую легко навредить.
• Оценивать успех только по весам. Талия, анализы и самочувствие информативнее ежедневных колебаний веса на воде.
• Бросать при первом плато. Остановка веса на 2–4 недели — физиологическая норма адаптации, а не «ничего не работает».
• Игнорировать голову. Без работы с пищевым поведением рецидив — вопрос времени: привычки возвращают вес надёжнее любых праздников.

Типичный случай из практики

Типичный (собирательный) случай из нашей практики. Женщина 42 лет: рост 168 см, вес 104 кг (ИМТ 36,9), талия 108 см, давление 145/95, гликированный гемоглобин на верхней границе. Жалоба — «перепробовала все диеты, вес возвращается». Что делали: обследование, расчёт рациона с умеренным дефицитом, ходьба и бассейн вместо «спортзала через не могу», групповая психотерапевтическая работа с вечерним перееданием. Что получилось: за 6 месяцев — минус 14 кг, давление нормализовалось без увеличения доз препаратов, талия минус 11 см. Вывод: результат дала не «сильная воля», а последовательность шагов и сопровождение.

Кому нельзя худеть самостоятельно и когда нужен врач?

При ИМТ выше 35 самостоятельные жёсткие диеты противопоказаны людям с сахарным диабетом на сахароснижающих препаратах, болезнями сердца, почек и печени, желчнокаменной болезнью, расстройствами пищевого поведения, а также беременным. В этих ситуациях снижение веса возможно, но только по плану врача и под контролем анализов.

Отдельно — тревожные симптомы, с которыми к врачу нужно идти не откладывая: одышка в покое или при минимальной нагрузке, остановки дыхания во сне со слов близких, боли за грудиной, отёки ног, жажда и учащённое мочеиспускание, быстрая прибавка веса без изменения питания. Безопасный следующий шаг в любом случае один: обследование и план, составленный специалистом, — это спокойнее и эффективнее самодеятельности.

Как мы работаем с ожирением 2 степени в клинике

• Диагностика. Измеряем не только вес: состав тела (биоимпедансометрия), окружность талии, давление в динамике — чтобы видеть, что именно уходит, жир или мышцы.
• Анализы и смежные специалисты. Глюкоза, гликированный гемоглобин, липидный профиль, печёночные пробы, ТТГ; при признаках апноэ — обследование сна. По результатам подключаем эндокринолога или кардиолога.
• Питание. Рассчитываем индивидуальный коридор калорий от фактических данных пациента и перестраиваем рацион на обычные продукты — без «запрещённых списков» на всю жизнь.
• Психотерапия и, при показаниях, препараты. Работаем с перееданием и срывами индивидуально и в группе; агонисты ГПП-1 подключаем по назначению врача — препараты рецептурные, есть противопоказания. По нашим данным, за первые 3 месяца программы пациенты со второй степенью в среднем снижают вес на 6–8% от исходного.

Главное

Ожирение 2 степени — это ИМТ от 35,0 до 39,9 кг/м², стадия с ускоренным ростом рисков для сердца, обмена веществ, сна и суставов. При этом лечение на этой стадии в большинстве случаев консервативное: умеренный дефицит калорий, посильная активность, работа с пищевым поведением и, по назначению врача, лекарственная поддержка. Клинически значимая цель — минус 5–10% массы тела за 3–6 месяцев: уже этот результат улучшает давление и сахар крови. Операцию обсуждают только при неэффективности перечисленных шагов. Практическое действие одно: пройти обследование и начать снижение веса по плану врача, не дожидаясь осложнений.

Часто задаваемые вопросы

Статья подготовлена с учётом действующих клинических рекомендаций Минздрава России по диагностике и лечению ожирения [1].

Источники

1. Российская ассоциация эндокринологов, Общество бариатрических хирургов. Клинические рекомендации «Ожирение» (взрослые). Одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2024. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России
2. Всемирная организация здравоохранения. Obesity and overweight. Fact sheet (рус. «Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень»). ВОЗ, 2024. who.int
3. Prospective Studies Collaboration; Whitlock G., Lewington S., и соавт. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies (рус. «Индекс массы тела и смертность по причинам у 900 000 взрослых: совместный анализ 57 проспективных исследований»). Lancet. 2009;373(9669):1083–1096. PMID: 19299006
4. Lauby-Secretan B., Scoccianti C., и соавт. Body Fatness and Cancer — Viewpoint of the IARC Working Group (рус. «Избыточная масса тела и рак — позиция рабочей группы МАИР»). N Engl J Med. 2016;375(8):794–798. PMID: 27557308
5. Wilding J.P.H., Batterham R.L., и соавт. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1) (рус. «Семаглутид один раз в неделю у взрослых с избыточной массой тела или ожирением»). N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. PMID: 33567185
6. Hall K.D., Ayuketah A., и соавт. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial (рус. «Ультрапереработанные рационы вызывают избыточное потребление калорий и набор веса: рандомизированное контролируемое исследование в стационаре»). Cell Metab. 2019;30(1):67–77. PMID: 31105044