За двадцать лет практики я слышал это сотни раз: «РПП — это про худеньких девочек-подростков, а я взрослый человек с лишним весом, у меня просто нет силы воли». Это заблуждение стоит людям лет жизни. Расстройства пищевого поведения — это группа психических расстройств, при которых еда, вес и форма тела начинают управлять поведением, эмоциями и здоровьем человека. Они встречаются в любом возрасте, у обоих полов и при любом весе. Самый частый вид, приступообразное переедание, чаще всего прячется как раз за лишними килограммами. В этой статье я разберу основные виды РПП, покажу признаки, по которым их можно заподозрить у себя и близких, дам простой скрининг-тест и объясню, когда нужен врач.
Коротко
- РПП — это не «капризы» и не слабость характера, а психические расстройства с высоким риском для здоровья, которые лечит врач-психотерапевт вместе с диетологом.
- Основные виды: нервная анорексия, нервная булимия, приступообразное (компульсивное) переедание, избегающе-ограничительное расстройство (ARFID) и другие уточнённые формы.
- По систематическому обзору 94 исследований (2019), в течение жизни расстройства пищевого поведения переносят около 8,4% женщин и 2,2% мужчин [1].
- Общий признак всех РПП — потеря контроля: над едой, над ограничениями или над мыслями о теле. Вес при этом может быть любым.
- Нервная анорексия — одно из самых опасных психических расстройств: в мета-анализе 36 исследований смертность составила 5,1 случая на 1000 человеко-лет, примерно каждая пятая смерть — суицид [2].
- Скрининг занимает минуту: два и более ответа «да» в тесте SCOFF из пяти вопросов — повод обратиться к специалисту [3].
Разделы статьи:
- Что такое расстройства пищевого поведения?
- Какие бывают виды РПП?
- Как понять, что у меня РПП: первые признаки
- Почему диеты запускают РПП: эксперимент, который это показал
- Что я вижу в своей практике
- Кому нужно насторожиться и когда срочно к врачу?
- Как мы работаем с РПП в клинике
- Главное
Что такое расстройства пищевого поведения?
Расстройства пищевого поведения (РПП) — это группа психических расстройств, при которых отношения человека с едой, весом и телом устойчиво нарушены и приносят вред здоровью, настроению или повседневной жизни. К ним относят нервную анорексию, нервную булимию, приступообразное переедание и ряд других форм. Ключевой признак — не количество съеденного, а потеря контроля и страдание, которое за этим стоит. Так эту группу описывают современные международные классификации DSM-5 и МКБ-11 [4].
Здравствуйте. Я двадцать лет работаю с людьми, у которых еда стала полем боя, и большинство из них пришли ко мне не с жалобой «у меня РПП», а с фразой «я не могу похудеть». Расстройство обнаруживалось уже на приёме. Поэтому я написал эту статью так, как объясняю в кабинете: без осуждения, но и без ложных утешений.
Почему РПП — это не про силу воли и не про внешность?
Скажу то, с чем многие захотят поспорить: сила воли к расстройствам пищевого поведения имеет примерно такое же отношение, как к астме. При РПП меняется работа систем, отвечающих за голод, насыщение и вознаграждение, а тревога о еде и теле становится навязчивой. Человек не «распустился» и не «зациклился на фигуре» — он болен, и болезнь эта поддаётся лечению.
Вторая ошибка — искать РПП по внешности. Нервная анорексия действительно приводит к дефициту веса, однако нервная булимия и приступообразное переедание чаще протекают при нормальном или избыточном весе. Именно поэтому взрослые с ожирением годами лечат «обмен веществ», хотя лечить надо пищевое поведение. Кстати, о том, где заканчивается привычка и начинается зависимость, на сайте есть отдельный материал про пищевую зависимость и её отличие от привычки.
Какие бывают виды РПП?
Современные классификации выделяют пять основных видов расстройств пищевого поведения: нервную анорексию, нервную булимию, приступообразное (компульсивное) переедание, избегающе-ограничительное расстройство приёма пищи (ARFID) и группу «других уточнённых» расстройств, куда попадают атипичные и смешанные формы. Самое частое из них у взрослых — приступообразное переедание [4]. Разберу каждое по одному вопросу: что происходит с едой и что при этом с весом.
Нервная анорексия
Человек сознательно ограничивает еду, вес падает ниже нормы, но страх поправиться не уходит, а усиливается. Восприятие собственного тела искажено: истощённый человек видит в зеркале «полноту». Часто добавляются изнурительные тренировки, счёт калорий до грамма, ритуалы вокруг еды. У женщин нередко пропадают менструации. Это самый заметный вид РПП и одновременно самый опасный по последствиям для сердца, костей и психики [2].
Нервная булимия
Повторяются приступы переедания — за короткое время съедается объективно большое количество еды с чувством потери контроля. Затем следует «компенсация»: вызванная рвота, слабительные, голодание или чрезмерные нагрузки. Диагноз ставят, если такие эпизоды случаются в среднем не реже раза в неделю на протяжении трёх месяцев [4]. Вес чаще нормальный, поэтому окружающие годами ничего не замечают. Подробнее о том, как распознать и лечить это состояние, — в материале на сайте про признаки и симптомы булимии.
Приступообразное (компульсивное) переедание
Те же приступы с потерей контроля, но без компенсации. Человек ест быстро, до тяжести, часто в одиночестве и без физического голода, а потом испытывает стыд и отвращение к себе. Критерий частоты тот же — не реже раза в неделю в течение трёх месяцев [4]. Именно этот вид расстройств пищевого поведения чаще всего стоит за «неудачными» попытками похудеть и за ожирением у взрослых. Разбор причин и лечения — в статье про компульсивное переедание.
Избегающе-ограничительное расстройство (ARFID)
Человек ест очень мало или крайне избирательно, но не из-за страха поправиться: причина — отвращение к текстуре и запаху еды, страх подавиться или отсутствие интереса к пище. В результате — дефицит веса, нехватка нутриентов, зависимость от добавок. Чаще диагностируют у детей, но встречается и у взрослых [4].
Другие уточнённые формы
Сюда относят атипичную анорексию (все признаки есть, но вес в норме), синдром ночного переедания, редкие приступы булимии, а также «очистительное» расстройство без переедания. Отдельно скажу про орторексию — навязчивое стремление к «чистому» питанию. В классификациях такого диагноза нет, однако на практике она часто становится дорогой к анорексии. О ночном переедании у нас есть отдельный материал: синдром ночного переедания.
Чтобы виды не сливались в голове, вот главное различие в одной таблице.
| Вид РПП | Что происходит с едой | Вес чаще всего |
|---|---|---|
| Нервная анорексия | Жёсткое ограничение, страх набрать вес, искажённый образ тела | Ниже нормы |
| Нервная булимия | Приступы переедания + компенсация (рвота, слабительные, голод, нагрузки) | Нормальный или выше |
| Приступообразное переедание | Приступы с потерей контроля, без компенсации, стыд после | Избыточный, ожирение |
| ARFID | Избегание еды из-за отвращения, страха, отсутствия интереса — без страха полноты | Ниже нормы |
| Другие уточнённые | Атипичная анорексия, ночное переедание, редкие приступы | Любой |
Обратите внимание на правую колонку. Из пяти строк только в двух вес ниже нормы. Остальные три — это люди, которых никто не заподозрит в расстройстве, включая их самих.
Ещё одна оговорка: виды РПП не стоят на месте. Анорексия за годы может перейти в булимию, булимия — в приступообразное переедание, а «чистое питание» — в анорексию. Поэтому врач смотрит не только на текущую картину, но и на всю историю отношений человека с едой.
Как понять, что у меня РПП: первые признаки
Заподозрить расстройство пищевого поведения можно по сочетанию трёх групп признаков: поведенческих (приступы, ограничения, компенсация, ритуалы), эмоциональных (стыд, тревога о весе, чувство потери контроля) и телесных (колебания веса, слабость, проблемы с желудком и зубами, сбои цикла). Один признак ещё ничего не значит. Тревогу вызывает устойчивая картина, которая держится недели и месяцы и мешает жить.
Вот на что смотрю я на первом приёме. Поведение:
- еда делится на «можно» и «нельзя», а нарушение правил превращается в катастрофу;
- приступы, когда за 1–2 часа съедается количество, которое не съел бы другой человек, — с ощущением, что остановиться невозможно;
- еда в одиночестве, тайком, «пока никто не видит»;
- походы в туалет сразу после еды, слабительные, «отработка» съеденного тренировками;
- взвешивание по несколько раз в день или, наоборот, панический отказ вставать на весы.
Эмоции и мысли: настроение на день определяется цифрой на весах; мысли о еде занимают большую часть времени; после еды регулярно приходят стыд и злость на себя. Тело: резкие колебания веса в обе стороны, постоянная усталость и зябкость, головокружения, боли в желудке и запоры, разрушение эмали зубов, у женщин — нарушение или исчезновение менструаций.
Прежде чем перейти к тесту, примерьте эти признаки на себя. Отметьте вариант, который ближе всего, — так мы поймём, какие темы разбирать подробнее.
Loading ...Тест SCOFF: пять вопросов за минуту
Для быстрого скрининга врачи общей практики во всём мире используют опросник SCOFF, разработанный в Лондоне и опубликованный в BMJ в 1999 году. Он не ставит диагноз, а помогает решить, нужна ли консультация специалиста. Два и более ответа «да» — такой повод есть [3]. Вопросы звучат так:
- Вы вызываете у себя рвоту, когда чувствуете, что переели?
- Вы беспокоитесь, что потеряли контроль над тем, сколько едите?
- Вы потеряли больше 6 кг за последние три месяца?
- Вы считаете себя полным, когда другие говорят, что вы худой?
- Можно ли сказать, что еда управляет вашей жизнью?
У теста высокая чувствительность, но и заметная доля ложноположительных ответов — около 12,5% в исходном исследовании [3]. Поэтому два «да» означают не диагноз, а разговор с врачом. Отвечайте честно — этот листок никто, кроме вас, не увидит.
Важно понимать разницу между скринингом и диагнозом. SCOFF отсеивает тех, кому точно стоит поговорить с врачом, но диагноз ставится только по клиническому интервью: врач уточняет частоту приступов, длительность, наличие компенсации и то, как всё это влияет на жизнь.
Многие узнают в этих вопросах не себя, а «просто привычку заедать стресс». Где проходит граница между привычкой, зависимостью и диагнозом, я подробно разбираю в видео — там же есть тест на пищевую зависимость.
Если хотите глубже — вот разбор от наших врачей о том, как переедание превращается в зависимость и когда пора к специалисту:
Почему диеты запускают РПП: эксперимент, который это показал
Жёсткое ограничение еды само по себе провоцирует симптомы расстройства пищевого поведения: навязчивые мысли о еде, приступы переедания, раздражительность и депрессию — даже у психически здоровых людей. Это показал Миннесотский эксперимент 1944–1945 годов, а современные клинические наблюдения это подтверждают [5]. Поэтому «просто сесть на диету» при склонности к РПП — не лечение, а спусковой крючок.
История такая. В 1944 году физиолог Ансел Киз в Университете Миннесоты набрал 36 здоровых молодых мужчин — отказников от военной службы, которые хотели помочь науке накормить голодающую Европу. Полгода они получали примерно половину привычной калорийности и потеряли около четверти веса. Никто из них не думал о фигуре и не боялся еды. И всё же уже через несколько недель добровольцы начали читать кулинарные книги вместо художественных, коллекционировать рецепты, растягивать обед на два часа, разбавлять еду водой, чтобы «было больше». Появились апатия, раздражительность, замкнутость, у части — депрессивные эпизоды. А когда еду вернули, некоторые участники не могли остановиться и переедали до боли, хотя физический голод был утолён [5].
Вывод для нашей темы прямой: значительная часть того, что мы называем «симптомами РПП», — это нормальная реакция мозга на голод. Ограничение запускает переедание, переедание — стыд и новое ограничение. Круг замкнулся. Ограничения эксперимента тоже назову честно: 36 участников, только мужчины, лабораторные условия и ограничение калорий, а не диагноз. Это не доказательство, что диета «вызывает» болезнь у каждого, — это иллюстрация механизма, который клиницисты наблюдают у пациентов с анорексией и булимией [5].
Что я вижу в своей практике
На приёме я редко слышу слово «РПП». Слышу другое: «доктор, я всё знаю про питание, но вечером не могу остановиться». Из десяти человек с такой жалобой примерно у трёх при подробном расспросе картина укладывается в критерии приступообразного переедания: приступы раз в неделю и чаще, потеря контроля, стыд. До этого они годами лечили щитовидную железу и «медленный обмен веществ».
Булимию по внешности не вычислить вовсе: у большинства моих пациенток с этим диагнозом вес был нормальным или чуть выше нормы, и никто из близких ничего не замечал. Ещё одна закономерность — время. От первых симптомов до первого визита к врачу у моих пациентов проходит в среднем несколько лет, чаще три-четыре, и всё это время расстройство закрепляется.
Самая частая ошибка, которую я вижу, — попытка «взять себя в руки» новой жёсткой диетой. У людей с приступами она почти всегда заканчивается новым приступом, а потом убеждением «я безнадёжен». Не безнадёжны. Просто лечили не то.
Если вы узнали себя хотя бы в двух вопросах теста, разорвать этот круг в одиночку получается редко. На консультации психотерапевта в Санкт-Петербурге мы разбираем, какой именно вид нарушения у вас, и строим план без голодовок.
Записаться на консультацию психотерапевта
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
Кому нужно насторожиться и когда срочно к врачу?
Обратиться к психотерапевту стоит при любом устойчивом признаке из списка выше, который держится больше месяца. Срочно, в ближайшие дни, нужна помощь врача при быстрой потере веса, обмороках, нарушениях сердечного ритма, рвоте с кровью, регулярном вызывании рвоты и мыслях о нежелании жить. РПП лечатся, но чем дольше они длятся, тем труднее это делать.
Группы, где риск выше. Подростки и молодые взрослые, особенно в период сепарации от семьи и смены тела. Люди с историей многократных диет и «качелей» веса. Спортсмены и представители профессий, где вес и внешность оцениваются (танцы, гимнастика, модельный бизнес). Люди с тревожными и депрессивными расстройствами, а также те, кто пережил травматичный опыт. Отдельно — родственники: если у близкого было РПП, риск выше и у вас.
Тревожные симптомы, при которых нельзя ждать:
- потеря более 5–10% веса за месяц-два без болезни;
- обмороки, головокружения при вставании, перебои и замирания в сердце;
- рвота чаще нескольких раз в неделю, кровь в рвоте, боль в груди;
- исчезновение менструаций на три цикла и дольше;
- мысли о самоповреждении или о том, что жить не хочется.
Чего наука пока не знает. Мы хорошо изучили признаки и распространённость РПП, но до сих пор не умеем предсказывать, у кого именно диета обернётся болезнью, а у кого нет: наследственность, темперамент и среда переплетаются, и надёжного «теста на предрасположенность» не существует. Долгосрочных данных о том, как меняют картину новые препараты для снижения веса, тоже пока мало. Поэтому честная позиция врача звучит так: при факторах риска любые ограничения в питании — только под наблюдением.
Как мы работаем с расстройствами пищевого поведения в клинике
В клинике «Доктор Борменталь» диагностику и лечение РПП ведут совместно врач-психотерапевт и врач-диетолог — потому что ни диета без психотерапии, ни психотерапия без нормализации питания у таких пациентов не работают. Что именно мы делаем:
- Диагностика пищевого поведения. На первичном приёме — структурированное интервью по критериям DSM-5 и МКБ-11, скрининговые опросники (в том числе SCOFF), анализ дневника питания за неделю: когда, что, в каком состоянии, был ли приступ и что было за час до него.
- Обследование тела. Взвешивание и биоимпедансометрия, общий и биохимический анализ крови, электролиты (калий, магний), ЭКГ при подозрении на компенсаторное поведение, у женщин — оценка менструального цикла. Так мы отделяем психологическую часть проблемы от уже возникших телесных осложнений.
- Нормализация питания без диеты. Восстановление регулярного режима — три приёма пищи и перекусы по расписанию, снятие запретов на «опасные» продукты под контролем врача, обучение распознаванию голода и сытости по шкале. Цель первого этапа — прекратить приступы, а не снизить вес.
- Психотерапия. Когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная под пищевое поведение: работа с правилами «можно/нельзя», с образом тела, с эмоциями, которые запускают приступ. При выраженной тревоге или депрессии психотерапевт может назначить медикаментозную поддержку — по рецепту, с учётом противопоказаний.
Об этом принципе — почему работа с психологией пищевого поведения даёт более устойчивый результат, чем очередной рацион, — на сайте есть развёрнутый материал: психотерапия пищевого поведения против диет.
Не готовы к приёму, но хотите понять, что происходит с вашим пищевым поведением? В нашем боте собраны короткие тесты: они помогают определить тип пищевого поведения и возможные причины переедания — 2–3 минуты, без регистрации.
📲 Telegram: тесты про пищевое поведение в боте «ПОРА ХУДЕТЬ!»
🤖 MAX: бот «ПОРА ХУДЕТЬ!»
Главное
Расстройства пищевого поведения — это психические расстройства, а не вопрос силы воли, и встречаются они при любом весе. Основные виды — нервная анорексия, нервная булимия, приступообразное переедание и избегающе-ограничительное расстройство; у взрослых чаще всего встречается переедание с потерей контроля. Общий признак всех форм — еда, вес и тело начинают управлять жизнью, а попытки «взять себя в руки» диетой усиливают болезнь. Быстрый скрининг даёт тест SCOFF: два ответа «да» из пяти — повод для консультации. При быстрой потере веса, обмороках, регулярной рвоте или мыслях о нежелании жить обращаться к врачу нужно немедленно. Если вы узнали себя в этой статье, запишитесь к психотерапевту, который работает с пищевым поведением.
Часто задаваемые вопросы
Может ли быть РПП при нормальном или лишнем весе?
Да, и это самый частый вариант. Нервная булимия обычно протекает при нормальном весе, приступообразное переедание — при избыточном, атипичная анорексия — при весе в пределах нормы. Только нервная анорексия и ARFID закономерно ведут к дефициту массы тела. Поэтому оценивать наличие расстройства по внешности нельзя — только по поведению и переживаниям.
Бывает ли РПП у мужчин?
Да. По систематическому обзору 94 исследований, в течение жизни расстройства пищевого поведения переносят около 2,2% мужчин против 8,4% женщин. У мужчин чаще встречается приступообразное переедание и навязчивая «сушка» с изнурительными тренировками, а диагноз ставят позже, потому что ни сам человек, ни врачи не ожидают его увидеть.
Орторексия — это официальный диагноз?
Нет. Навязчивое стремление к «правильному» и «чистому» питанию пока не включено ни в DSM-5, ни в МКБ-11 как отдельное расстройство. На практике врачи относятся к нему серьёзно: жёсткие списки «запрещённых» продуктов, тревога при их нарушении и сужение рациона нередко становятся дорогой к нервной анорексии или к атипичной анорексии при нормальном весе.
К какому врачу идти при подозрении на РПП?
К врачу-психотерапевту или психиатру, который работает с пищевым поведением; в клиниках снижения веса его дополняет врач-диетолог. Психолог без медицинского образования может вести терапию, но не оценит телесные осложнения и не назначит препараты. При тревожных симптомах — обмороках, нарушениях ритма, рвоте с кровью — сначала терапевт или скорая помощь.
Можно ли вылечить РПП полностью?
Во многих случаях — да, особенно при раннем обращении. Основа лечения — психотерапия (чаще всего когнитивно-поведенческая) и восстановление регулярного питания; при сопутствующей депрессии или тревоге добавляют медикаменты по назначению врача. Лечение занимает месяцы, а не недели, и после улучшения важно наблюдение, потому что расстройство может вернуться на фоне стресса или новой диеты.
Что делать, если я подозреваю РПП у подростка или близкого?
Не обсуждать вес и внешность и не контролировать еду силой — это усиливает сопротивление. Говорите о самочувствии и настроении, а не о килограммах, и предложите вместе сходить к врачу-психотерапевту. Срочно обращаться за помощью нужно при быстрой потере веса, обмороках, следах рвоты после еды и любых словах о нежелании жить.
Источники
- Galmiche M., Déchelotte P., Lambert G., Tavolacci M.P. Prevalence of eating disorders over the 2000–2018 period: a systematic literature review (рус. «Распространённость расстройств пищевого поведения за период 2000–2018 гг.: систематический обзор литературы»). Am J Clin Nutr. 2019;109(5):1402–1413. PMID: 31051507
- Arcelus J., Mitchell A.J., Wales J., Nielsen S. Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. A meta-analysis of 36 studies (рус. «Смертность при нервной анорексии и других расстройствах пищевого поведения: мета-анализ 36 исследований»). Arch Gen Psychiatry. 2011;68(7):724–731. PMID: 21727255
- Morgan J.F., Reid F., Lacey J.H. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders (рус. «Опросник SCOFF: оценка нового скринингового инструмента для расстройств пищевого поведения»). BMJ. 1999;319(7223):1467–1468. PMID: 10582927
- Hay P. Current approach to eating disorders: a clinical update (рус. «Современный подход к расстройствам пищевого поведения: клиническое обновление»). Intern Med J. 2020;50(1):24–29. PMID: 31943622
- Kalm L.M., Semba R.D. They starved so that others be better fed: remembering Ancel Keys and the Minnesota experiment (рус. «Они голодали, чтобы другие были сыты: вспоминая Ансела Киза и Миннесотский эксперимент»). J Nutr. 2005;135(6):1347–1352. PMID: 15930436
